PHYSIOLOGIE ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
Définition de la douleur :
« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion » : Association Internationale de l’Étude de la Douleur – 1979.
Généralités sur la douleur :
Il existe différents types de douleurs :
1. Les douleurs aiguës et chroniques
2. Les douleurs nociceptives et neuropathiques
3. Les douleurs somatiques
4. Les douleurs localisées et généralisées
1. Les douleurs aiguës et chroniques :
Le diagnostic d’une douleur aigüe ou chronique conditionnera la stratégie thérapeutique et le traitement.
- Les douleurs aigües peuvent être appréhendées comme des signaux d’alarme qui protègent l’organisme contre d’autres dommages. Les douleurs aigues de la cavité buccale touchent les dents et les tissus de soutien des dents : le parodonte (gencive et os maxillaire).
- Les douleurs chroniques de la sphère orofaciale touchent plus particulièrement les muscles masticateurs et les articulations temporo-mandibulaires. Les douleurs chroniques durent plus dans le temps.
2. Les douleurs nociceptives et neuropathiques :
a) Douleurs nociceptives :
La nociception est la perception des stimulations génératrices de douleurs. Les nocicepteurs sont donc les récepteurs de la douleur. Les douleurs dites nociceptives sont transmises par la stimulation des nocicepteurs (récepteurs de la douleur).
-> Douleurs nociceptives physiologiques :
Les douleurs apparaissent après l’application de stimuli sur les tissus sains. Il peut s’agir de stimulation mécanique. Il peut s’agir d’une piqure d’aiguille d’injection d’anesthésie dans le palais, ou de test au froid sur une dent pour vérifier sa vitalité. Les douleurs provoquées sont donc des réponses à une stimulation.
-> Douleurs nociceptives suite à un trouble physiopathologique :
Dans ce cas, les nocicepteurs (ou récepteurs de la douleur) sont stimulés par des médiateurs inflammatoires comme la bradykinine, la sérotonine, l’histamine.
Les mécanismes d’action sont mis en place dans le cas d’une pulpite infectieuse (infection du nerf de la dent) ou dans le cas d’un trouble de l’articulation temporo-mandibulaire. Les douleurs sont d’une grande intensité et dureront. Seul le traitement de la cause pourra induire une décrue de la douleur.
b) Douleurs neuropathiques :
Il s’agit de douleurs neurogènes découlant d’une atteinte des neurones périphériques ou centraux. Les douleurs peuvent survenir sous forme de douleurs continues ou épisodiques. Il existe 2 types de douleurs neuropathiques :
- Les douleurs orofaciales d’origine périphérique sont principalement les névralgies faciales essentielles, les névralgies post zostériennes (algie due au virus du zona), les neuropathies post-traumatiques et iatrogènes (liées à un geste chirurgical invasif). Les douleurs sont relativement fréquentes après des soins dentaires : anesthésie, chirurgie, extraction et dévitalisation. Les douleurs peuvent aussi apparaitre après une radiothérapie.
- Il peut aussi s’agir de douleurs centrales qui résultent de lésions ou de dysfonctionnement centraux dus principalement à des accidents vasculaires cérébraux. Il peut aussi s’agir de douleurs liées à des maladies comme la sclérose en plaque ou l’épilepsie.
3. Les douleurs somatiques :
a) Douleurs somatiques superficielles :
Les douleurs viennent de la peau et des muqueuses et sont bien circonscrites par le patient. Les douleurs sont décrites comme insupportables : douleurs lancinantes, en coup de couteau, sensations de brûlure.
b) Douleurs somatiques profondes :
L’épicentre de la douleur est souvent différent, voire éloigné du site douloureux décrit par le patient. La description de la douleur par le patient pourrait induire en erreur le praticien qui doit se concentrer dans son traitement sur la source de la douleur et non sur le site d’expression de la douleur.
4. Les douleurs localisées et généralisées :
a) Les douleurs localisées :
Elles peuvent toucher les muscles masticateurs et les articulations temporo-mandibulaires. Les douleurs trouvent leur origine dans la cavité buccale et le praticien pourra se concentrer sur cette zone. Les douleurs localisées sont plus faciles à traiter.
b) Les douleurs généralisées :
Elles peuvent aussi toucher les muscles et les articulations temporo-mandibulaires mais s’inscrivent dans le cadre de pathologies plus générales comme : fibromalgie, tendomyopathie généralisée, polyarthrite chronique avec atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire.
CLASSIFICATION DES DOULEURS ORO-FACIALES
Le médecin Américain Jeffrey OKERSON présente dans son livre de référence « Bell’s orofacial pains », une classification des différentes douleurs orofaciales.
Les douleurs somatiques superficielles
Les douleurs orofaciales somatiques profondes
Les douleurs orofaciales neuropathiques épisodiques
Les douleurs orofaciales neuropathiques persistantes
1. Les douleurs somatiques superficielles :
a) Les douleurs mucco-gingivales : les douleurs au niveau des muqueuses peuvent avoir plusieurs origines :
- Brûlure des muqueuses par aliments ou boissons chaudes. Pour bien traiter ces brûlures, il faudra éviter des aliments solides ou acides qui ne réactivent pas les plaies et appliquer des gels cicatrisants (pausoral, dynexan 2%, …)
- Douleurs interdentaires liées à un tassement alimentaire.il faudra bien nettoyer l’espace interdentaire (avec du fil dentaire ou une brossette interdentaire), et faire un bain de bouche antiseptique. Si ces douleurs sont trop pénibles, vous pouvez prendre du paracétamol ou de l’ibuprofène et consulter votre dentiste.
- L’herpès : suivant le stade d’évolution, vous pourrez appliquer une pommade comme l’Activir.
b) Gingivite :
Votre dentiste pratiquera un détartrage afin de supprimer la cause bactérienne et vous prescrire un traitement local (dentifrice adapté, gel gingival, bains de bouche) qui induira une sédation des symptômes douloureux.
c) Péricoronarite de la dent de sagesse :
Il s’agit d’une inflammation de la muqueuse de la dent de sagesse. La douleur irradie dans l’oreille avec souvent une limitation à l’ouverture buccale (trismus) et une apparition de ganglions sous maxillaires. Dans certains cas, une cellulite (gonflement de la joue) peut apparaitre. Il s’agit d’une infection du tissu cellulaire périphérique maxillaire.
Vous devez consulter votre dentiste qui vous prescrira un antalgique et ou un anti inflammatoire et un antibiotique s’il le juge nécessaire.
Dans le cas de cellulites très importantes, votre dentiste ne vous prescrira pas d’anti-inflammatoires mais uniquement un antalgique et un antibiotique.
Dans tous les cas, des bains de bouche antiseptique seront conseillés.
2. Les douleurs orofaciales somatiques profondes : 
a) Douleurs pulpaires liées à l’inflammation du nerf de la dent :
- Il peut s’agir de douleurs au froid et au chaud réversibles agissant comme un signal d’alarme évoquant une carie superficielle de la dent. Cette douleur peut disparaitre après traitement de la carie par votre dentiste. En attendant de consulter votre dentiste, la prise d’un antalgique (paracétamol ou ibuprofène) calmera votre douleur.
- Lorsque vous ressentez une douleur violente, diffuse qui irradie au niveau d’une ou plusieurs dents voisines, au niveau des tempes, des oreilles et de la tête, il s’agit le plus souvent d’une pulpite (ou inflammation du nerf de la dent liée à une carie profonde)
- La douleur de la pulpite est pulsatile (sensation de cœur qui bat à l’intérieur de la dent). Cette douleur est amplifiée par le froid, le chaud et le sucré et augmente à l’effort et en position allongée.
A ce stade, l’intervention du chirurgien dentiste est indispensable et vous sauvera de ce calvaire douloureux. Votre dentiste, après une anesthésie locale, dévitalisera la dent, ce qui induira une sédation immédiate de la douleur.
Cependant, dans les heures, voire les jours suivants cette intervention, peut apparaitre une douleur réactionnelle du ligament alvéolo dentaire et de l’os maxilaire.il s’agit d’une réaction inflammatoire fréquente. Cette douleur post opératoire (douleur à la pression et à la mastication) sera bien sûr plus gérable que la douleur de la pulpite et sera calmée par la prescription d’antalgique ou d’anti-inflammatoire par votre dentiste traitant.
b) Pulpite infectieuse :
C’est une complication d’une pulpite non traitée. Dans certains cas, le patient surmonte les douleurs de la pulpite qui passe à la chronicité. Dans cette situation clinique, le nerf de la dent se nécrose avec des symptômes douloureux caractéristiques :
- Douleur spontanée, pulsatile, irradiée
- Douleur à la pression
- Douleur qui est augmentée par le chaud, l’effort et le décubitus (allongée). Cette douleur est majorée la nuit
- Douleur calmée par le froid
Mais le patient peut surmonter ce cap douloureux et l’infection pulpaire devient alors asymptomatique et diffusera au niveau de l’apex de la dent (bout de la racine) et atteindra l’os maxillaire pour former un granulome ou kyste radiculo-dentaire. Cette infection pourra alors diffuser à travers la circulation sanguine et atteindra les organes vitaux. Nous parlons alors d’infections focales.
Chez certains sujets fragiles et ou immunodéprimés, le pronostic vital peut être engagé.
La cellulite : une complication de la pulpite infectieuse :
L’infection du nerf de la dent pourra être accompagnée d’une cellulite dentaire avec l’apparition de ganglions sous-maxillaires. La cellulite est une tuméfaction importante de la joue (gonflement de la joue) avec un trismus (limitation à l’ouverture buccale) : on parle plus communément d’abcès dentaire.
Il faudra impérativement consulter votre dentiste. Celui-ci dévitalisera la dent d’une manière particulièrement rigoureuse et dans des conditions d’asepsie opératoire optimales pour supprimer la cause de l’infection.
Le traitement médical sera associé à un traitement anti-infectieux, antalgique et seulement parfois anti-inflammatoire. L’association amoxycilline-acide clavulamique ou penicilline metronidazole sera la plus utilisée.
c) Les douleurs musculo-squelettiques :
Elles peuvent être subdivisées en 4 catégories :
- Les douleurs des muscles maxillaires
- Les douleurs des articulations temporo-mandibulaires
- Les douleurs d’origine desmondontale
- Les douleurs osseuses
=> Douleurs des muscles maxillaires :
Les douleurs appelées aussi douleurs myofaciales ou myalgies ont un caractère sourd, tenace, oppressant et lancinant avec parfois des crampes. Les douleurs irradient souvent les régions anatomiques voisines ce qui peut fausser le diagnostic du dentiste ou du médecin traitant. Les douleurs des muscles maxillaires peuvent être dues :
~ à une surcharge occlusale liée à un bruxisme (grincement des dents), ou à des anomalies de l’occlusion (anomalie dans l’emboitement des dents).
Ces anomalies induisent des tensions musculaires et des problèmes au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire. Ces problèmes peuvent retentir sur l’équilibre du squelette et provoquera des problèmes à distance : douleurs cervicales et dorsales. Votre dentiste veillera à supprimer les surcharges occlusales et vous prescrira des antalgiques, des anti-inflammatoires ou des myorelaxants en fonction de la situation clinique. Votre dentiste pourra également vous prescrire une gouttière occlusale de relaxation.
~ à un dysfonctionnement neuronal des récepteurs et des neurones au niveau nerveux central.
=> Douleurs des articulations temporo-mandibulaires :
L’épicentre de ces douleurs ou arthralgies sera situé au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire, au niveau osseux et ou péri articulaire.
Cette douleur articulaire est irradiante et pourra provoquer des otalgies (douleurs dans l’oreille) et parfois des acouphènes (sifflements dans l’oreille), des migraines.
Nous pouvons aussi constater que les muscles des articulations temporo-mandibulaires sont souvent douloureux à la palpation avec une limitation à l’ouverture buccale.
~ Pourquoi l’articulation temporo-mandibulaire est-elle si particulière ?
L’articulation temporo-mandibulaire est l’articulation la plus complexe du corps humain. Les deux articulations temporo-madibulaires sont situées à l’endroit où l’os temporal du crâne est relié à la mâchoire.
Les articulations temporo-madibulaires représentent les premières articulations mobiles du squelette (les os du crâne constituent une articulation fixe par leur emboitement). L’équilibre de ces deux premières articulations du squelette conditionne l’équilibre de l’ensemble du squelette. Les deux articulations s’ouvrent et se referment comme une charnière et glissent vers l’avant, vers l’arrière et latéralement.
Pendant la mastication, ces articulations subissent une pression énorme.
Comme toutes les articulations, les articulations temporo-mandibulaires peuvent être atteintes d’arthrose, de polyarthrites rhumatoïdes et d’autres troubles inflammatoires.
Les examens prescrits pour l’exploration de ces articulations sont :
- l’arthrogramme : il s’agit d’une radiographie au cours de laquelle est injecté un colorant,
- la tomodensitométrie,
- l’image par résonnance magnétique (IRM) nucléaire qui permet de d’affiner le diagnostic.
~ Comment traiter ces troubles articulaires ?
80% des patients ayant des troubles de l’articulation temporo-mandibulaire se rétablissent sans traitement.
Par contre, si le trouble de l’articulation temporo-mandibulaire est causé par une inflammation articulaire, les traitements physiques et médicamenteux sont efficaces. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont souvent efficaces mais dans le cas où la douleur et l’inflammation sont de forte intensité, votre dentiste pourra vous prescrire une injection de corticostéroïde dans l’articulation pour vous soulager.
Dans certains cas, l’acupuncture et l’hypnose ont prouvé leur efficacité.
Le port de gouttière la nuit pourra être prescrit par votre dentiste afin de mettre au repos votre articulation et éviter l’usure des dents liées au bruxisme (grincement des dents).
L’occlusion (emboîtement des dents) doit être contrôlé et équilibré par votre dentiste qui pratiquera si nécessaire un meulage sélectif des dents qui visera à éliminer tous les contacts pré-natures qui s’opposeront à un parfait emboitement des dents.
=> Douleurs d’origine desmondontale :
Le desmodonte est l’espace situé entre la surface radiculaire et l’espace maxillaire. Cet espace tampon est constitué d’un faisceau de fibres de collagène.
Les douleurs desmodontales sont dues :
~ à un traumatisme occlusal au niveau d’une ou plusieurs dents (contact trop fort au niveau d’une ou plusieurs dents lors de l’emboîtement des dents). Le dentiste supprimera cette douleur en éliminant les contacts dentaires anormaux interférents lors de la fermeture buccale.
~ à un traitement orthodontique : dans le cadre d’un traitement orthodontique, le déplacement des dents dans l’os maxillaire s’accompagne souvent de douleurs au niveau d’une dent ou d’un groupe de dents. Les douleurs seront calmées par la prise de paracétamol ou ibuprofène 200, produits pharmaceutiques vendus sans ordonnance. Si ces douleurs persistent, vous devez consulter votre orthodontiste.
~ à un abcès dentaire ou parodontal : les douleurs dentaires sont prégnantes et sont amplifiées par les différentes pressions lors de la mastication ou de fermeture buccale (emboîtement des dents). Les douleurs sont moins irradiantes et plus localisées que les douleurs pulpaires (du nerf de la dent). Les douleurs seront calmées par le paracétamol, l’ibuprofène ou un anti-inflammatoire (prescrit par votre dentiste).
=> Douleurs osseuses :
Les douleurs proviennent le plus souvent d’une alvéolite dentaire sèche ou sont consécutives à un traitement endodontique (dévitalisation d’une dent).
~ L’alvéolite dentaire sèche : c’est une complication qui survient souvent après une extraction difficile ou l’extraction d’une dent infectée. Cette complication opératoire vient du fait qu’après l’avulsion de la dent, le saignement local n’a pas été suivi d’un caillot de coagulation dans le site extractionnel.
Cette douleur post opératoire est tenace, puissante, lancinante, irradiante, et peut durer 15 jours et prendre un caractère insupportable.
Votre dentiste pourra appliquer au niveau du site extractionnel de l’eugénol (essence de clou de girofle) ce qui induira un effet sédatif.
Si votre dentiste le juge nécessaire, il pourra cureter le fond de l’alvéole dentaire pour éliminer les éventuels fragments d’os nécrosé.
Dans tous les cas, un traitement infectieux local s’impose : bains de bouche à l’héxétidine (Hextril) ou à la chlorétidine (Eludril).
Quant au traitement médicamenteux, votre dentiste pourra vous prescrire, s’il le juge nécessaire, un antibiotique associé à un antalgique ou un anti-inflammatoire.
~ Douleur postopératoire après une dévitalisation : le traitement endotontique ou dévitalisation est souvent suivie d’une douleur très pénible localisée à la dent soignée et à sa périphérie. Cette dent fraichement dévitalisée est souvent très sensible à la pression (sensation de dent trop haute) et peut être légèrement mobile (de manière transitoire) avec une douleur au niveau du desmodonte et de l’os maxillaire qui encadre la dent. Cette douleur sera calmée par un antalgique et ou un anti-inflammatoire et durera en moyenne 3 jours.
Cette douleur est souvent psychologiquement mal vécu par le patient qui ne comprend pas toujours qu’une dent dévitalisée puisse faire encore mal. C’est pourquoi, il faut bien comprendre que des réactions inflammatoires sont souvent associées à un traitement dentaire. Les réactions sont souvent transitoires et calmées par des sédatifs de la douleur.
1. Les douleurs orofaciales neuropathiques épisodiques :
Les douleurs orofaciales épisodiques se produisent sous forme de névralgies faciales. Les douleurs paroxystiques sont intermittentes, unilatérales et se manifestent sous forme de décharges fulgurantes. Les douleurs non tumorales sont localisées dans la région maxillo-faciale. La névralgie faciale la plus fréquente est la névralgie du trijumeau.
a) Névralgie faciale du trijumeau :
La névralgie (douleur provoquée par la lésion ou par l’irritation d’un nerf sensitif) siège dans le territoire du nerf du trijumeau.
Rappel anatomique : Le trijumeau est un nerf sensitif (permettant les sensations au niveau du visage) et moteur (permettant les mouvements musculaires) pour les muscles permettant la mastication.
Le nerf trijumeau est composé de 3 branches contenant des fibres dont les corps cellulaires sont situés dans le ganglion de Gasser = nerf ophtalmique (V1), e nerf maxillaire supérieur (V2), le nerf maxillaire inférieur (V3) qui lui seul comprend des fibres motrices destinées aux muscles masticateurs.
b) Symptômes de la névralgie du trijumeau :
Au début, les décharges douloureuses sont de moyenne intensité et de courte durée. Avec l’âge, ces douleurs augmentent en fréquence et en intensité. Les périodes de rémission deviennent de plus en plus courtes. Les principaux symptômes de la névralgie du trijumeau sont :
- Violents éclairs douloureux touchant les lèvres, la mâchoire, la gencive, la joue, le menton ;
- La douleur est provoquée par le toucher d’une zone spécifique appelée zone gâchette. Mais le simple fait de sourire, parler, tousser, se moucher ou se brosser les dents peut activer la douleur ;
- Les assauts de la douleur comparables à des décharges électriques se reproduisent à intervalles rapprochés ;
- La fréquence peut atteindre entre 50 et 100 fois par jour ;
- Les phases de crises peuvent s’étirer sur plusieurs jours, semaines, mois, voire plus longtemps.
Cette douleur paroxystique pousse certains patients jusqu’au suicide. Il est très important que l’entourage du patient ait conscience de ce calvaire douloureux. Un accompagnement humain et psychologique est souhaitable dans cette pathologie.
c) Facteurs de risque de la névralgie faciale du trijumeau :
La névralgie du trijumeau touche 3 fois plus de femmes que d’hommes. Elle est plus fréquente chez des sujets âgés de plus de 50 ans.
8% des personnes atteintes de sclérose en plaques souffrent de névralgie faciale à la suite de la détérioration de la couche de myéline qui protège les nerfs.
d) Traitement médical de la névralgie faciale du trijumeau :
Les médicaments antidouleurs classiques sont sans action sur la névralgie faciale car la douleur est induite par l’atteinte d’un nerf. Les médicaments efficaces sont :
- Les anticonvulsivants : ils ont pour effet de stabiliser la membrane des cellules nerveuses. Les produits sont : la Carbamazepine (Tegretol), la Gabapentine (Neurontin), l’Oxcarbazépine (Trileptal), la Prégabaline (Lyrica) ou la Phenytoïne (Dilantin).
- Les antispasmodiques : le Baclofène (Liorésal) permet de contrôler les spasmes.
- Des injections d’alcool : peuvent parfois soulager la douleur en engourdissant le nerf trijumeau.
e) Traitement chirurgical de la névralgie faciale du trijumeau :
Dans le cas d’une résistance aux médicaments (40% des cas), une intervention chirurgicale est nécessaire :
- Technique du gamme-knife : elle consiste à diriger sur la base du nerf trijumeau, à sa jonction avec le cerveau, des rayons radioactifs qui induisent la destruction partielle de ses fibres ;
- Techniques percutanées : elles consistent à viser le nerf à l’aide d’une aiguille. Le nerf est détruit soit par un courant électrique (thermo-coagulation), soit par un effet chimique (injection de glycérol), soit par un effet mécanique (compression par un ballonnet) ;
- Décompression microvasculaire : cette technique consiste à pratiquer une ouverture derrière l’oreille et dans le crâne pour chercher une veine ou une artère en contact avec le nerf trijumeau. Le vaisseau sanguin est ainsi dégagé par le chirurgien. Ce dernier peut alors interposer un coussinet entre le nerf et le vaisseau responsable. Cette technique est plutôt délicate et invasive.
Conclusion de l’approche chirurgicale : la chirurgie est envisagée en dernier recours car il y a un risque de paralysie du visage.
4. Les douleurs orofaciales neuropathiques persistantes :
On en distingue 2 principaux :
- Les odontalgies atypiques
- Les brûlures buccales et linguales idiopathiques
a) Les odontalgies atypiques :
Il s’agit le plus souvent de douleurs post opératoires. Les douleurs apparaissent en général après la section partielle ou totale des neurones afférents primitifs du trijumeau, consécutive à une extraction dentaire difficile, à une résection d’une racine infectée, ou d’une dévitalisation.
Les douleurs sont tellement persistantes, irradiantes (dents, gencive, muqueuse alvéolaire, os maxillaire) que la praticien est souvent induit en erreur dans son diagnostic et pourrait pratiquer inutilement des soins dentaires ou des extractions dentaires.
Les antidouleurs peuvent être associés à des antidépresseurs pour calmer la douleur.
b) Les brûlures buccales et linguales idiopathiques :
Les douleurs sont localisées (lèvres, bord et dos de la langue) ou généralisées (ensemble de la cavité buccale).
Les douleurs persistent durant plusieurs mois et ces sensations de brûlures de la muqueuse buccale sont souvent accompagnées de fourmillement et d’impression de surdité. Une xérostomie (absence de salive) peut compliquer le tableau clinique.
Dans le cas des brûlures idiopathiques, les antidouleurs sont aussi associées à des antidépresseurs.
